Custos em saúde suplementar: um desafio para sua empresa

O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) defende, incessantemente, a importância do uso racional dos planos de saúde pelos beneficiários, visando à redução de custos sem prejuízo da qualidade assistencial, que envolvem medidas como mudança na forma de pagamento dos prestadores de serviço e aumento da transparência para reduzir erros e fraudes.

Este ano, o IESS citou que um estudo do Advance Medical Group apresenta mais uma solução para esse problema, que é o uso racional do serviço de pronto-socorro, pois 51% das idas dos beneficiários ao pronto-socorro poderiam ser resolvidas através de plataformas de orientação médica especializada, por meio de serviços de triagem e identificação dos cuidados corretos.

A condição do uso racional dos planos de saúde perpassa pela consciência do usuário quanto à utilização correta desse benefício, para tanto, é necessário conhecimento por parte dele sobre o custo dos procedimentos oferecidos e o impacto que causa no valor de pagamento do plano, quando o recurso é utilizado de forma indiscriminada. Esse reflexo se estende a todos os usuários. A consciência do uso correto, geralmente, surge na hora do pagamento e não no momento da contratação do serviço.

De acordo com dados do IESS, os episódios agudos de doença, com uso indiscriminado do serviço de pronto-socorro e realização excessiva de exames complementares, são os maiores “vilões” para a sustentabilidade da saúde suplementar.

Dados do Mapa Assistencial de 2016 publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apresentam aumentos significativos no número de exames complementares realizados. Em um comparativo entre os anos de 2014 e 2015, houve um aumento de 12% na realização desses exames, entre os mais realizados estão a ressonância magnética (aumento de 25,2%) e a tomografia computadorizada (aumento de 21%).

O Índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH), divulgado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), é o mais importante indicador utilizado pelo mercado de saúde referente a custo. Segundo dados do IESS, esse indicador registrou alta de 19,4% durante os 12 meses e encerrados em setembro de 2016.

Desde 2007, é a maior variação registrada para o período. Vale comparar com a inflação geral do país, medida pelo Índice de Preço ao Consumidor Amplo (IPCA), que ficou em 8,5% no mesmo período.

Segundo o autor Ogata, a inflação médica crescente no nosso país, nos últimos anos, tem afetado, de maneira significativa, os custos com a assistência em saúde nas empresas que oferecem planos de saúde aos seus funcionários e dependentes. Gestores de saúde das empresas devem ter em mente que, nesse contexto da saúde suplementar, a perspectiva do controle do custo ultrapassa a alçada de suas ações planejadas nos programas de saúde e qualidade de vida, a curto prazo.

Desta forma, o reflexo das ações dos programas contribuirá para um controle em médio e longo prazo dos custos.

A conjuntura econômica de retração que o Brasil encontra hoje não intimida o aumento dos gastos assistenciais no setor de saúde. O que se presencia é um aumento nas despesas desse setor, o que diretamente representa risco à sustentabilidade da saúde suplementar. A inflação médica no país é uma das maiores do mundo.

Segundo dados do IESS, no Reino Unido, a taxa de crescimento do gasto per capita com saúde recuou 3,4 pontos percentuais (p.p.) entre 1995 e 2013, enquanto a taxa de crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) per capita caiu 1,4 p.p. Já no Brasil, entre 2001 e 2013, enquanto a taxa de crescimento do PIB per capita recuou 0,8 p.p., a dos gastos assistenciais por beneficiário avançou 2,5 p.p.

Normalmente, o que acontece é uma redução na taxa de crescimento dos gastos em saúde juntamente com a redução da taxa de crescimento da economia, pois se torna possível correlacionar os gastos com saúde per capita e PIB per capita.

Porém, as tendências das duas taxas no Brasil são diferentes. Faz-se necessário conhecer a fundo o que causa essa divergência. A sustentabilidade da Saúde Suplementar está relacionada ao entendimento das causas dessa divergência, frente ao padrão de correlação positiva entre renda e gasto com saúde observada em demais países, como Reino Unido e França.

O IESS aponta a inflação médica como a maior “vilã” da divergência nas taxas. Os fatores para o aumento da inflação estão ligados à incorporação de novas tecnologias, ao envelhecimento populacional, ao desperdício de material e ao modelo de pagamento de hospitais que predomina no Brasil, o fee-for-service, que paga por unidade sem verificar a eficiência dos serviços ou a qualidade da assistência hospitalar.

Uma das formas de diminuir os custos com a saúde suplementar é a adoção de outras maneiras de pagamentos dos serviços médicos, específicas e mais direcionadas.

Como exemplo, há o modelo de remuneração chamado Diagnosis Related Groups (DRG) ou Grupos de Diagnóstico Relacionados. Esse modelo permite a categorização dos tratamentos por grupos com necessidade de recursos semelhantes, baseado no histórico de valor do custo médio e pode contribuir para frear o aumento de custos da saúde no Brasil. De acordo com o IESS, em países como Estados Unidos e Alemanha, esse modelo de remuneração já está sendo aplicado há décadas, apresentando sucesso e bons resultados.

A Alemanha apresentou uma redução de 25% do orçamento hospitalar entre o período de 2005 a 2009. Pesquisadores norte-americanos verificaram que, em um período de 3 anos, a remuneração baseada em DRG pode reduzir custo médio das internações em até 50%, assim como, pode reduzir o custo médio de internações agudas de longa duração em 24%.

Nessa conjuntura, o conhecimento por parte dos setores estratégicos das empresas, inclusive pelos empresários, a respeito das variáveis ligadas à saúde suplementar favorece a gestão assertiva dos custos ligados diretamente ao plano de saúde

Trata-se de uma complexidade de variáveis que devem ser bem geridas, visando à saúde orçamentária da empresa, que também é impactada com o aumento constante da inflação médica em nosso país. Mais uma vez deve-se frisar a importância da implementação de programas de promoção da saúde nas instituições como uma estratégia para a diminuição da sinistralidade, direcionados tanto para o trabalhador como, se possível, para o dependente, com o intuito de conscientizar os colaboradores quanto ao uso correto do benefício.

Neste artigo, trouxe o  Centro de Inovação SESI em Economia para Saúde e Segurança que realiza um trabalho de pesquisa contínuo sobre inovação na área de saúde e os dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) bem como informações do autor Alberto Ogata.

Autor: Claudio PatrícioClaudio Patrício, Diretor Científico da Associação Cearense de Medicina do Trabalho, especialista em Medicina do Trabalho AMB/ANAMT, pesquisador do Centro de Inovação SESI em Economia para Saúde e Segurança, coordenador Corporativo de SSO Sistema FECOMÉRCIO e Membro Titular do ICOH – International Commission on Occupational Health.

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